小児青少年期의 胸痛 : 管理・治療 [心血管疾患]
(1) 病歴
1) 胸痛과 関連된 症状 悪化 또는 緩和要因 等 痛症을 子細하게 記述.
- 急性胸痛 : 外傷, 肺塞栓症, 喘息, 虚血性心臓疾患 等.
- 慢性胸痛 : 普通 非心臓性原因. 筋骨格系, 胃腸管疾患, 心因性, 特発性.
2) 胸痛의 位置
- 局所 : 胸壁이나 胸膜이 原因.
- 瀰漫性 : 肺, 心臓이 原因.
- 放射 : 心筋虚血時 목, 下顎, 歯牙, 上肢, 어깨로; 急性胆嚢炎은 右側어깨; 心幕炎은 左側어깨; 大動脈剥離는 肩甲骨 사이로.
3) 同伴症状
- 眩気症, 気絶을 同伴時 深刻한 基底疾患의 可能性.
- 頭痛, 腹痛, 四肢痛 等 여러個의 再発性身体化症状과 関連된 것은 心因性胸痛 疑心.
- 어찔거림과 感覚異常이 같이 오면 過呼吸이 原因일 수도.
- 心悸亢進과 같이 오면 不整脈의 可能性.
4) 悪化要因
- 筋骨格系痛症은 特定姿勢, 動作, 深呼吸에 依해 悪化.
- 먹을때, 嘔吐 等과 関連있으면 胃腸管 原因.
- 運動, 呼吸困難과 関連있으면 心臓, 呼吸器疾患.
- 身体活動 後에 기침, 胸痛, 呼吸困難이 있으면 運動誘発性喘息.
5) 過去歴
- 最近 発熱을 同伴한 上気道感染歴 있으면 心膜炎 疑心.
- 喘息의 過去歴 있으면 気管支痙攣 疑心.
- 青少年이 胸痛을 呼訴할 때는 外傷, 무거운 것을 들거나 運動時 筋肉당김이 있었는지 等 물어봐야.
- 吸煙過去歴이 있다면 気管支炎에 依한 胸痛 可能性.
- Kawasaki 病을 앓았거나 大血管転位로 大血管置換術을 받았다면 冠状動脈入口狭窄으로 因한 心筋虚血을 疑心.
- 스텐트挿入이나 心房・心室中隔欠損의 器具閉鎖術을 施行받은 患者가 胸痛을 呼訴할 경우 器具로 因한 塞栓이나 周囲構造物에 끼어서 症状이 発生할 수도.
- 크론病, 全身性루푸스, 다른 自家免疫疾患이 있을 때에는 心膜炎에 依한 胸痛을 疑心.
(2) 診察
1) 活力徴候와 身体測定
- 큰 키 : Marfan 症候群 (얼굴奇形이나 렌즈의 異常을 살핀다)
- 発熱과 頻呼吸 : 肺의 感染性疾患
- 頻脈을 보이고 누울 때 悪化 : 心膜炎
- 頚静脈圧増加하거나 低血圧 : 心臓機能障碍를 일으키는 心筋炎
- 乳房突出(女児)이나 女性型乳房(思春期男児)
2) 心臓診察
- 全胸部를 触診하여 heave(肺動脈高血圧)나 thrills(弁膜狭窄)이 만져지는지 본다.
- 聴診上 心雑音이 멀고 弱하게 들리면 心嚢渗出을, 胸骨左上沿에서 第2心音이 強하게 들리면 肺動脈高血圧을 疑心.
- 心筋炎 : 頻脈, 낮은 心音, 奔馬律動, 僧帽弁逆流에 依한 雑音.
- AS(大動脈狭窄) : 収縮期駆逐클릭.
- MR(僧帽弁脱出症) : 収縮中期클릭.
- 冠状動脈瘤나 Valsalva 洞 破裂 : 持続性雑音
- 大動脈縮窄 : 上肢高血圧과 下肢의 弱한 脈拍
- 鬱血性心不全 : 肝肥大, 腹水, 四肢浮腫
- 検診中 肋軟骨関節(costochondral joints)과 胸部의 圧痛을 確認한다.
(3) 検査
- 筋骨格系의 特徴을 보이는 胸痛 : 더 以上의 検査는 不必要
- 心臓疾患이 疑心되면 胸部 X-ray와 心電図를 해 보고 小児心臓専門医에게 依頼. 心電図가 正常이면 不整脈이나 運動時 虚血症状을 보기 위해 運動負荷検査와 肺機能検査가 必要.
- 心超音波는 心膜渗出, 上行大動脈剥離, 左心의 閉鎖性疾患, 心筋病症, 肺動脈高血圧, 心室機能低下 等을 볼 수 있는 매우 有用한 検査이며 冠状動脈異常도 볼 수 있다.
胸痛의 治療
- 非心臓性胸痛 : 安心시켜 주고 鎮痛剤와 休息을 取하는 것이 最善. 非스테로이드性消炎鎮痛剤를 1週間 投与하면 炎症과 痛症을 줄여줄 수 있다.
- 心膜炎이나 心膜渗出 : ibuprofen 投与.
- 心臓専門医의 診療를 待機中이면 診療를 받을 때 까지 身体活動은 制限하는 것이 좋다.
小児心臓専門医에게 依頼
- 運動時 心悸亢進, 갑작스런 失神, 心電図異常과 関連된 胸痛을 보이면 依頼한다.
- 그 外, 心臓手術 過去歴, 遺伝疾患, 不整脈, 急死의 家族歴, 管状動脈疾患의 高危険群.
- Reasons to refer children who have chest pain to a cardiologist
1. Abnormal cardiac findings
2. Exertional chest pain
3. Exertional syncope
4. Chest pain with palpitation
5. EKG abnormalities
6. Significant family Hx of arrhythmias, sudden death, or genetic disorders
7. Hx of cardiac surgery or interventions
8. Orthotopic heart transplant
9. Hx of Kawasaki disease
10. First-degree relatives have familial hypercholesterolemia
<参考>
JKMA 2010; 53(5): 407~414
タグ：胸痛
2010-09-07 23:28
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