一次診療医가 알아야 할 消化器疾患 [消化器疾患]
- 継続되는 nausea, vomiting으로 来院한 患者 : 内視鏡 等에서 陰性이나 brain tumor로 診断되는수도.
- 胸痛으로 ER을 来院하는 患者 : 60% 程度가 GERD로 診断.
- 많은 患者가 機能的疾患에 該当하지만, 虫垂炎이나 胆嚢炎처럼 手術的応急을 要하는 疾患의 鑑別이 重要.
1. 臨床에서 흔히 마주치는 消化器疾患
A. 機能性胃腸障碍
1) 胃食道逆流疾患(GERD)
- Heartburn, epigastric pain --> 食道癌까지
- 70% 以上에서 典型的인 症状을 보이나 内視鏡에서 正常.
- 治療 :
下部食道括約筋의 弱化를 防止 :
- 成人의 生活習慣変化 : 体重減量, 睡眠時 身体上部拒上, 조이는 衣服 및 過量의 飲食物摂取를 避하고 睡眠 2時間以内에 먹지 않는다. 吸煙을 避한다.
- 嬰児의 姿勢는 어린 경우 업드려 놓고, 좀 크거나 小児는 머리部分을 높이거나 直立姿勢가 좋다. 粉乳에 미음이나 쌀가루(粉乳1온스에 쌀가루 15mL)를 넣어 걸쭉하게 먹이면 逆流의 頻度가 減少. 少量씩 자주 먹이며 꼭 끼는 옷은 避한다.
胃酸의 pH를 높인다 :
- 薬物 : 基本은 PPI(1日1回服用). 韓国에서는 内視鏡上 異常所見이 있어야 保険適用을 받을 수 있어 広範囲한 使用에는 制限. PPI를 使用할 수 없거나 症状이 輕한 경우 H2 blocker(1日2回以上服用)를 使用. PPI와 H2 blocker는 同時使用이 勧奨되고 있지 않으나, 就寝後 胃酸逆流가 甚할때 追加로 使用. 그 外에 prokinetics(胃運動改善剤)가 効果. 胃壁保護剤(coating agent)나 膵臓酵素剤(pancreatic enzyme) 等의 薬品의 効果는 明確하지 않거나 오히려 副作用을 일으킬 수 있어 推薦되지 않는다.
2) 機能性消化不良
- 消化器内科에서 가장 흔하게 보는 疾患의 하나. 非潰瘍性消化障碍, 神経性胃炎과 混用되어 使用된다.
- 原因 : delayed gastric emptying과 関連.
- 症状 : 食後不快感症候群(PDS)은 食事初期에 腹部膨滿感을 呼訴하는 形態이고, 心窩部疼痛症候群(EPS)은 心窩部疼痛 또는 不快感으로 表現되는 形態. 患者들은 한쪽으로 分類되기 보다는 두가지를 同時에 或은 順次的으로 呼訴하는 경우가 많다.
- 検査 : 器質的疾患을 鑑別하는 것이 最優先. 上部消化管内視鏡, X-ray, 肝機能検査를 包含한 生化学検査, 膽囊検査도 付随的으로 必要.
- 治療 :
- 対症的.
- 生活習慣의 変化 : 規則的인 生活과 適当한 運動.
- 食餌療法 : 술, 담배, 커피, 炭酸飲料를 避한다. 맵고 刺激的인 飲食은 避하고, 脂肪이 많은 飲食은 胃排出을 遅延시키거나 腸運動의 変化를 일으켜 腹痛을 일으킬 수 있으므로 注意.
- 精神科的治療의 併行 等 多角的治療方法을 試図.
- 薬物治療 : PPI(antacid) + Prokinetics +- antidepressant(Desipramine)
3) 過敏性大腸炎
- 原因 : 腸의 運動性障碍, 内腸의 感受性障碍, 心理的스트레스 等.
- 症状 : 腹部痛症, 泄瀉, 便秘 및 腹部膨満感. 主로 食事에 依해 悪化되고 排便에 依해 緩和. 体重減少, 貧血, 血便 및 発熱 等과 同伴되거나 50代 以後에 갑자기 始作된 경우, 그리고 就寝中 症状이 発生하는 경우에는 器質的疾患을 鑑別.
- 好発年齢 : 20-40代에 始作되며 60代에 줄어드는 様相.
- 治療 : 回避. 食餌, 스트레스 等 症状을 悪化시키는 要素들을 把握하게 하여 最大限 生活中 排除하여 抑制. 症状이 緩和되지 않으면 薬物治療(対症的). 抗憂鬱剤도 考慮.
- 薬物
便秘 中心이면 serotonin receptor, 便秘薬. 젤막.
腹痛 中心이면 antidepressants, antispasmodics.
泄瀉 中心이면 buscopan, tiropa, loperamide.
B. 急性腹痛
1) 胆嚢炎
- 90%는 胆石과 関連되어 発生.
- 75%에서 胆道疝痛의 過去歴. 胆道疝痛은 胆嚢管의 強直性痙攣에 依해 発生하는 内臓痛으로 主로 上腹部에 発生하고 右側어깨로 放射되는 特徴. 痛症은 갑자기 始作하여 15~30分間 서서히 甚해지다가 plateau를 거친 後. 6時間동안 서서히 好転된다.
- 기름진食事에 悪化되고, 嘔逆, 嘔吐의 同伴이 흔하다.
- 痛症이 6時間以上 持続하면 急性胆嚢炎을 疑心.
- 身体検診에서 右上腹部에 圧痛이 있고 Murphyps sign(+).
2) 胆管炎
- 胆管이 閉鎖되었을 때 鬱血된 胆汁에 重複感染이 発生. 主로 E.coli, Klebsiella spp, Bacteroides, Enterococcus, 其他 腸管病原体.
- 胆道閉鎖의 가장 흔한 原因은 総胆管結石症(85%)
- 症状, 徴候 : 発熱, 黄疸, 右上腹部痛症(Charcot's triad : 胆管炎診断에서 敏感度 75%) + 精神鈍痲, 敗血症(Reynolds' pentad)
3) 膵臓炎
- 原因 : 胆石과 알코올이 全体의 80%. 그 外 薬物, 外傷, 高칼슘血症 等.
- 壞死性膵臓炎 : 25%에서 発生하고 死亡率이 15~20%.
- 症状 : 急性腹痛(持続的, 上腹部), 嘔逆, 嘔吐
4) 虫垂炎
- 가장 흔한 応急腹部手術의 原因.
- 一次的으로 배꼽周辺의 内臓痛 --> 炎症이 進行함에따라 壁쪽腹膜을 直接的으로 刺激하여 날카로운 痛症, 右下腹部로 移動.
- 腹部聴診時 腸音의 減少나 消失, McBurney's point에서 圧痛(66%)
5) 虚血性腸疾患
- 急性腸虚血 : 主로 血栓塞栓性疾患에 依해. 結果는 深刻하여 腸壞死, 梗塞, 死亡. 原因은 主로 血栓塞栓性疾患이나 血管痙攣. 主된 危険因子는 老齢, 過多凝固, 血管疾患, 心房細動, 弁膜疾患 等.
- 慢性腸虚血 : 主로 粥状動脈硬化症에 依해 慢性的인 食後腹痛으로 나타난다.
- 虚血性大腸炎 : 가장 흔하다. 上腸間動脈과 下腸間動脈의 分岐点, 脾臓湾曲, 直腸S字結腸 境界部 等 相対的으로 血液供給이 豊富하지 않은 곳에서 発生. 下部胃腸管出血이 흔한 症状. 予後가 좋은 편.
6) 憩室炎
- 흔하며 年齢에 따라 増加.
- 憩室은 主로 S字結腸에 많이 分布하므로 症状은 痙攣性의 左下腹部 圧痛, 痛症으로 나타난다.
- 同伴症状 : 嘔逆, 嘔吐, 発熱, 食欲不振 等.
7) 腸閉塞
- 小腸閉塞 : 75%. 以前에 腹部手術의 過去歴있는 患者에서 癒着性腹膜밴드에 依해 発生. 痛症은 急性, 瀰満性, 5分間隔으로 増加와 減少를 보인다. 同伴症状은 N/V, 腹部膨大, 便秘 等.
- 脱腸 : 25%. 腹部, 서혜部, 배꼽周囲.
8) 消化性潰瘍疾患
- 가장 흔한 原因은 가장 흔한 原因은 H.pylori, 두번째로 흔한 原因은 NSAIDs.
- 合併症없는 경우 無症状이거나 上腹部痛症에 타는듯한 痛症으로 表現되거나 痙攣痛으로 表現되기도.
- 胃潰瘍은 食後에 悪化, 十二指腸潰瘍은 食後에 好転.
2. 検診에서 흔히 마주치는 消化器疾患
A. 大腸茸腫 및 選別検査
- 大腸癌은 韓国 癌死亡率 4位. 1,2期는 5年生存率이 90% 以上이지만, 림프節転移가 되면 65%, 遠隔転移가 되면 予後가 매우 不良.
- 大腸癌의 特徴은 陽性腺腫에서 癌으로 進行하는데 10年 程度의 오랜 時間이 所要. 茸腫을 除去하여 大腸癌의 発生으로 90%까지 줄일 수 있다.
- 不完全切除나 分割切除가 된 경우에는 6個月 以内에 追跡検査를 施行하여 完全切除 余否를 判定.
- 腺腫의 数가 3個以上, 크기가 1cm 以上, 絨毛性腺腫(villous adenoma)이나 高度異型性(high grade dysplasia)이 있었던 경우는 3年後 追跡内視鏡.
- 10個以上의 冠状腺腫은 3年(一般的으로 1年)以内에 施行.
- 過増殖性茸腫(hyperplastic polyp)이 発見되면 追跡検査를 平均 危険群과 同一하게 10年後 施行.
- 1cm 未満의 冠状腺腫이 2個以下이면 5-10年(一般的으로 3年)後 追跡検査.
- 50代 以上에서 5~10年에 1回 施行.
B. 胆嚢茸腫
- 大部分 無症状이며 健康検診中 偶然히 発見되는 것이 一般的.
- 胆嚢의 悪性腫瘍과의 鑑別이 어렵거나 悪性腫瘍으로 進行될 수 있어 臨床的決定 어렵기도.
- 超音波(内視鏡) 或은 腹部CT 等에서 観察되는 茸腫의 様相이 다음일 경우 悪性度가 높아진다 : 1) 10mm 以上; 2) 無莖性(stalkless); 3) 低에코性(hypoechoic feature); 4) 時間間隔을 두고 보았을 때 漸次 크기 増加 --> 이런 경우거나 患者가 症状을 呼訴할 때에는 手術的治療를 強力히 考慮.
- 反対로 다음과 같은 경우에는 大部分 콜레스테롤茸腫 等 陽性疾患일 可能性이 높아진다 : 1) 多数; 2) 10mm 以内의 크기; 3) 有莖性; 4) 高에코性 --> 이런 경우에는 6~12個月 間隔으로 最小 5年以上 追跡観察이 推薦된다.
C. 膵臓茸腫
- 다른 腹部囊腫(肝, 腎臓嚢腫)은 大部分 単純嚢腫인데 比해, 膵臓嚢腫은 腫瘍(tumor)이며, 向後 悪性腫瘍으로 発展可能하다.
- 膵臓嚢腫 発見時, 3次病院으로 移送한다.
D. 非알콜性脂肪肝疾患
- 社会가 西欧化되면서 急激하게 増加하고 있다.
- 以前에는 脂肪肝, 非알콜性脂肪肝炎(Non-alcoholic steatohepatitis; NASH) 等으로 불렸으나, 最近에는 NASH, 肝繊維症, 肝硬変症과 肝癌에 이르는 넓은 스펙트럼을 모두 아울러 非알콜性脂肪肝疾患으로 定義.
- 糖尿, 肥満 等을 包含한 代謝症候群의 肝発見으로 생각되고 있으며, 以前의 単純한 肝疾患의 一種에서 全身疾患으로 그 範囲를 넓히고 있다.
- 알콜性은 主로 AST 上昇, 非알콜性은 主로 ALT 上昇.
- 治療도 全般的으로 管理하는 것이 매우 重要. 体重減量(6kg以下/月), 運動, 薬物治療(hepatotonics(레가론, 삐콤...) + insulin 分泌刺激剤(statins: cholesterol>250때 保険))
<参考>
2010年度 京畿道 公衆保健医師補修教育
2010-09-09 11:34
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